Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц Самарской области

В соответствии с Законом о медицинском страховании и Правилами ОМС населения Самарской области (п.1.2.) застрахованным считается гражданин, в отношении которого заключен договор между работодателем (страхователем) и страховой компанией (страховщиком), а самому гражданину выдан полис ОМС.

Лечебно-профилактическое учреждение, при обращении застрахованного за медицинской помощью, обязано оказать бесплатно данную помощь в рамках программы ОМС при предъявлении полиса ОМС. При этом обязанностью ЛПУ не является проверка достоверности данного полиса или действия договора страхования.

Таким образом, проблемы, возникающие с действием договора страхования или полиса гражданина, не касаются ни медицинской организации, ни самого гражданина, а являются предметом разбирательства только трех субъектов: страхователя, страховщика и, в крайнем случае, фонда ОМС, как контролирующей организации.

К данному вопросу тесно примыкает процесс формирования и ведения базы данных застрахованных. Напомню, что база данных служит инструментом распределения финансовых средств между СМО и используется в соответствии с нормативными документами только при формировании плана финансирования СМО.

На протяжении последних лет данные о численности застрахованных Самарской области превышают статистическую численность населения. К какому-либо перерасходу финансовых средств системы ОМС это не приводит, поскольку механизм распределения финансовых средств построен на принципе: больше застрахованных – ставка финансирования на одного застрахованного уменьшается, но в пределах общей суммы Территориальной программы ОМС, хотя в определенной степени влияет на уровень финансирования конкретной СМО. После отмены частичного фондодержания АПП, а сейчас, при переходе планирования на основе заданий, база данных застрахованных перестала играть роль и при распределении плановых финансовых средств между ЛПУ.

Однако в рамках реализации национального проекта в сфере здравоохранения, актуальность вопроса достоверности базы данных застрахованных существенно возросла: она должна «стыковаться» с базами Пенсионного фонда РФ и фонда социального страхования, данными налоговой службы.

В связи с этим ТФОМС расширил сферу деятельности по актуализации базы данных застрахованных. Были выведены:

  • записи об умерших гражданах – жителях Самарской области на основании сведений представленных ГУЗ «Самарский областной медицинский информационно - аналитический центр» и органов ЗАГС (15,4 тыс. записей);
  • о гражданах пенсионного возраста, не являющихся согласно сведений ГУ «Отделение Пенсионного фонда РФ по Самарской области» получателями пенсий, старше 70 лет, не обращавшихся за медицинской помощью с 2004 года (около 140 тыс. записей);
  • записи о гражданах, выбывших за пределы Самарской области и сдавших выданные на нашей территории полисы, направленные территориальными фондами ОМС других субъектов РФ (около 300 записей);
  • записи о застрахованных неработающих гражданах, ранее застрахованных СК «АСКОМЕД» и МСК «АСКО-ВАЗ», не получивших полисы филиала ЗАО «МАКС-М» в г. Самаре ввиду истечения срока обмена полисов (около 90 тыс.записей).

Результатом данной работы явилось, уменьшение базы данных застрахованных на 160 тыс.недостоверных записей и на настоящий момент сформирована областная база данных застрахованных по ОМС содержащая около 3 млн. 320 тыс. записей, что превышает статистическую численность населения области менее, чем на 3% и является допустимой погрешностью.

Это не приводит к уменьшению финансирования СМО и ЛПУ, поскольку при уменьшении численности застрахованных ставка финансирования на одного застрахованного несколько увеличивается.

Основное превышение формируется за счет неработающего населения, что связано со сложностью работы с данной группой – списков неработающих жителей Самарской области нет ни в паспортно-визовой службе, ни в органах ЗАГСа, ни у органов местного самоуправления.

В тоже время, необходимо учитывать, что:

  • во-первых, наличие или отсутствие записи о гражданине в БД не должно быть связано с оказанием ему медицинской помощи и ее оплатой (руководители ЛПУ и СМО были неоднократно проинформированы об этом письмами ТФОМС в июле – октябре т.г.);
  • во-вторых, после работы по уточнению данной записи со стороны СМО (исправление паспортных данных, места жительства или работы, смены фамилии и т.д.), данная запись может быть восстановлена (ТФОМС на основании сведений от СМО в оперативном режиме производит восстановление уточненных записей и в 3 квартале восстановлено около 40 тыс. таких исправленных записей).

В целом данная работа носит плановый характер и будет продолжаться. Таким образом, в случае обращения в медицинскую организацию гражданина и предъявления полиса ОМС, информация о котором отсутствует в ЕМСР, медицинская организация должна:

Оказать медицинскую помощь, не направляя данного гражданина в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, за подтверждением действительности факта его страхования.
Сообщить в СМО об отсутствии в ЕМСР информации о вышеуказанном гражданине и необходимости восстановления записи о нем.
СМО должна:

Провести соответствующую работу по документальной выверке сведений о застрахованном.
В установленном порядке обратиться в ТФОМС с запросом на восстановление.
В результате запись о гражданине будет восстановлена ТФОМС в ЕМСР.

Обозначенные действия по корректировке записей о застрахованных в ЕМСР ни коим образом не должны влиять на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам и ее оплату.

Таким образом, работа по актуализации ЕМСР носит организационный характер и призвана активизировать работу СМО и ЛПУ по обеспечению достоверности сведений в базе данных застрахованных без какого-либо ущемления прав граждан в системе ОМС.

На карте

Восстановление пароля

Регистрация