8-800-200-2660

Режим работы с 9:00 до 18:00 по рабочим дням

В остальное время работает автоответчик

О деятельности страховых медицинских организаций

В сфере обязательного медицинского страхования осуществляют деятельность страховые медицинские организации, имеющие лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. 

Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. 

Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. 

Страховая медицинская организация исключается из реестра страховых медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ей территориальным фондом, не позднее следующего рабочего дня после дня расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. 

Страховые медицинские организации обеспечивают застрахованных лиц полисами обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

Кроме того, страховые медицинские организации осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивают информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации, которые называются страховыми представителями.

Страховые представители распределяются по уровням в зависимости от функций.

Страховой представитель 1 уровня – специалист контакт-центра (горячей линии) страховой медицинской организации, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера и осуществляющий маршрутизацию вопросов, требующих рассмотрения иными специалистами. Кроме того, страховой представитель 1 уровня осуществляет телефонный опрос застрахованных лиц, не прошедших профилактические мероприятия, для выяснения причин отказов от них.

Страховой представитель 2 уровня – осуществляет защиту прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, а также информирует их о:

  1. медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы;
  2. праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
  3.  порядке получения полиса;
  4. видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;
  5. прохождении, в том числе в вечерние часы и в субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;
  6. прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, установленными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере охраны здоровья, в том числе онкологическими больными;
  7. Кроме того, страховой представитель 2 уровня содействует привлечению застрахованных лиц к прохождению диспансеризации:

  • организует ведение учета застрахованных лиц, включенных в списки для проведению 1 этапа профилактических мероприятий;
  • анализирует данные опросов подлежащих и отказавшихся от прохождения 2 этапа профилактических мероприятий;
  • ведет учет застрахованных лиц, подлежащих взятию на диспансерное наблюдение;
  • организует  повторное информирование застрахованных лиц о прохождении диспансеризации;
  • анализирует результаты профилактических мероприятий и ведет аналитический учет  застрахованных лиц не прошедших и прошедших профилактические осмотры.

Деятельность страховых представителей 2 уровня осуществляется также в страховых представительствах, организованных на территории медицинских организаций, в соответствии с графиком работы. Графики дежурств страховых представителей в медицинских организациях размещены на сайте ТФОМС.

Страховой представитель 3 уровня – специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи. 

Страховой представитель 3 уровня осуществляет отбор случаев для проведения экспертизы объемов, сроков,  качества и условий предоставления   медицинской помощи;

  1. контролируют соблюдение законных прав застрахованных лиц на получение гарантированной бесплатной и доступной медицинской помощи;
  2. организуют индивидуальное сопровождение ЗЛ   на основании данных о присвоенной группе здоровья и выявленных хронических заболеваниях,  а также подлежащих диспансерному наблюдению.