Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц Самарской области

В соответствии с Законом о медицинском страховании и Правилами ОМС населения Самарской области (п.1.2.) застрахованным считается гражданин, в отношении которого заключен договор между работодателем (страхователем) и страховой компанией (страховщиком), а самому гражданину выдан полис ОМС.

Лечебно-профилактическое учреждение, при обращении застрахованного за медицинской помощью, обязано оказать бесплатно данную помощь в рамках программы ОМС при предъявлении полиса ОМС. При этом обязанностью ЛПУ не является проверка достоверности данного полиса или действия договора страхования.

Таким образом, проблемы, возникающие с действием договора страхования или полиса гражданина, не касаются ни медицинской организации, ни самого гражданина, а являются предметом разбирательства только трех субъектов: страхователя, страховщика и, в крайнем случае, фонда ОМС, как контролирующей организации.

К данному вопросу тесно примыкает процесс формирования и ведения базы данных застрахованных. Напомню, что база данных служит инструментом распределения финансовых средств между СМО и используется в соответствии с нормативными документами только при формировании плана финансирования СМО.

На протяжении последних лет данные о численности застрахованных Самарской области превышают статистическую численность населения. К какому-либо перерасходу финансовых средств системы ОМС это не приводит, поскольку механизм распределения финансовых средств построен на принципе: больше застрахованных – ставка финансирования на одного застрахованного уменьшается, но в пределах общей суммы Территориальной программы ОМС, хотя в определенной степени влияет на уровень финансирования конкретной СМО. После отмены частичного фондодержания АПП, а сейчас, при переходе планирования на основе заданий, база данных застрахованных перестала играть роль и при распределении плановых финансовых средств между ЛПУ.

Однако в рамках реализации национального проекта в сфере здравоохранения, актуальность вопроса достоверности базы данных застрахованных существенно возросла: она должна «стыковаться» с базами Пенсионного фонда РФ и фонда социального страхования, данными налоговой службы.

В связи с этим ТФОМС расширил сферу деятельности по актуализации базы данных застрахованных. Были выведены:

  • записи об умерших гражданах – жителях Самарской области на основании сведений представленных ГУЗ «Самарский областной медицинский информационно - аналитический центр» и органов ЗАГС (15,4 тыс. записей);
  • о гражданах пенсионного возраста, не являющихся согласно сведений ГУ «Отделение Пенсионного фонда РФ по Самарской области» получателями пенсий, старше 70 лет, не обращавшихся за медицинской помощью с 2004 года (около 140 тыс. записей);
  • записи о гражданах, выбывших за пределы Самарской области и сдавших выданные на нашей территории полисы, направленные территориальными фондами ОМС других субъектов РФ (около 300 записей);
  • записи о застрахованных неработающих гражданах, ранее застрахованных СК «АСКОМЕД» и МСК «АСКО-ВАЗ», не получивших полисы филиала ЗАО «МАКС-М» в г. Самаре ввиду истечения срока обмена полисов (около 90 тыс.записей).

Результатом данной работы явилось, уменьшение базы данных застрахованных на 160 тыс.недостоверных записей и на настоящий момент сформирована областная база данных застрахованных по ОМС содержащая около 3 млн. 320 тыс. записей, что превышает статистическую численность населения области менее, чем на 3% и является допустимой погрешностью.

Это не приводит к уменьшению финансирования СМО и ЛПУ, поскольку при уменьшении численности застрахованных ставка финансирования на одного застрахованного несколько увеличивается.

Основное превышение формируется за счет неработающего населения, что связано со сложностью работы с данной группой – списков неработающих жителей Самарской области нет ни в паспортно-визовой службе, ни в органах ЗАГСа, ни у органов местного самоуправления.

В тоже время, необходимо учитывать, что:

  • во-первых, наличие или отсутствие записи о гражданине в БД не должно быть связано с оказанием ему медицинской помощи и ее оплатой (руководители ЛПУ и СМО были неоднократно проинформированы об этом письмами ТФОМС в июле – октябре т.г.);
  • во-вторых, после работы по уточнению данной записи со стороны СМО (исправление паспортных данных, места жительства или работы, смены фамилии и т.д.), данная запись может быть восстановлена (ТФОМС на основании сведений от СМО в оперативном режиме производит восстановление уточненных записей и в 3 квартале восстановлено около 40 тыс. таких исправленных записей).

В целом данная работа носит плановый характер и будет продолжаться. Таким образом, в случае обращения в медицинскую организацию гражданина и предъявления полиса ОМС, информация о котором отсутствует в ЕМСР, медицинская организация должна:

Оказать медицинскую помощь, не направляя данного гражданина в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, за подтверждением действительности факта его страхования.
Сообщить в СМО об отсутствии в ЕМСР информации о вышеуказанном гражданине и необходимости восстановления записи о нем.
СМО должна:

Провести соответствующую работу по документальной выверке сведений о застрахованном.
В установленном порядке обратиться в ТФОМС с запросом на восстановление.
В результате запись о гражданине будет восстановлена ТФОМС в ЕМСР.

Обозначенные действия по корректировке записей о застрахованных в ЕМСР ни коим образом не должны влиять на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам и ее оплату.

Таким образом, работа по актуализации ЕМСР носит организационный характер и призвана активизировать работу СМО и ЛПУ по обеспечению достоверности сведений в базе данных застрахованных без какого-либо ущемления прав граждан в системе ОМС.

На карте

Восстановление пароля

Регистрация

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных

Нажимая кнопку «Согласен» Я, даю свое согласие Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Самарской области (далее Оператор), зарегистрированному по адресу: г.Самара, ул. Владимирская, 60, на обработку своих персональных данных, на следующих условиях:

1.Оператор осуществляет обработку персональных данных представляемого в целях осуществления контроля качества оказания медицинской помощи и защиты законных прав, представляемого на получение медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС).

2.Перечень персональных данных представляемого, передаваемых Оператору на обработку:

3.Способы обработки персональных данных: в форме электронного документа, на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом, при участии и при непосредственном участии человека.

4.Субъект дает согласие на обработку Оператором персональных данных представляемого, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 № 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными правовыми актами а так же в случаях обоснованной необходимости.

5.Настоящее согласие действует бессрочно.

6.Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по его желанию. В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных соглашение отзывается письменным заявлением Субъекта.

7.В случае отзыва согласия на обработку персональных данных представляемого Оператор немедленно прекращает обработку персональных данных представляемого в информационной системе.

8.Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки персональных данных представляемого (в соответствии с п.4 ст.14 Федерального закона от 27.06.2006 № 152-ФЗ).

Я подтверждаю согласие на обработку своих персональных данных.

Согласен(на)
Не согласен(на)