Как фонды ОМС выбивают друг из друга деньги, следующие по всей стране за пациентами
Как следует из материалов Арбитражного суда Самарской области (дело № А55-18333/2020), летом 2020 года Оренбургский ТФОМС пытался получить от Самарского терфонда средства за оказанную самарцам специализированную медпомощь на общую сумму 8,6 млн рублей. По всем выставленным за 2017–2020 годы счетам Оренбург получил отказ в связи с отсутствием у пациентов направления «из медицинской организации прикрепления» – именно этот дефект с кодом 53 (некорректное заполнение счетов) Самарский ТФОМС выявил посредством медико-экономического контроля. Как сочли затем все инстанции арбитража, получившие медуслуги в оренбургских больницах самарские пациенты должны были получать направления на лечение исключительно в Самарской области. В октябре 2021 года отказные решения арбитражей поддержал и Верховный суд РФ, подчеркнув, что «иное толкование фондом [истцом, Оренбургским ТОФМС. – Vademecum] положений законодательства применительно к установленным фактическим обстоятельствам дела <…> не является основанием для отмены обжалуемых судебных актов».
Дело это, может быть, и не вызвало бы особого резонанса (пусть даже нынешнее решение ВС РФ спорит с его же предыдущим определением и тематической арбитражной практикой, но об этом позже), если бы не ФФОМС, выступивший по той же проблематике с абсолютно идентичным мнением: направление 057/у-04 «работает» лишь в том случае, если выдается пациенту по месту прикрепления. К слову, в публичное поле это утверждение ФФОМС попало, можно сказать, по случайному стечению обстоятельств. Некоторое время назад представители ТФОМС Московской области обратились к ФФОМС с просьбой подтвердить возможность неоплаты счетов по межтерриториальным расчетам, а полученный из ФФОМС ответ выложили в открытый доступ.
В письме за подписью зампредседателя ФФОМС Светланы Кравчук фонд разъясняет подмосковным коллегам, что без направления лечащего врача амбулаторной медорганизации, к которой прикреплен пациент, медпомощь в регионе его пребывания не оплачивается. То есть, согласно 323-ФЗ, направление 57/у-04 вправе выписать только тот, кто выполняет «функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медпомощи в период наблюдения за ним и его лечения», а такой специалист находится в организации, которую застрахованный выбрал для получения первичной медико-санитарной помощи.
Директор ТФОМС Самарской области Владислав Романов трактовку ФФОМС, разумеется, поддерживает, а заодно ссылается на приказ Минздрава РФ №1342н от 21 декабря 2012 года, где описан порядок выбора пациентом медорганизации при выезде из региона.
«В желании больше заработать недобросовестные медицинские организации могут утяжелять диагноз пациента для оказания более дорогостоящих услуг, проводить гипердиагностику, назначать излишние процедуры и медикаменты. Все это, в конечном счете, может негативно отразиться на здоровье пациентов», – рассуждает Романов в своем ответе на запрос Vademecum. После появления приказа №1342н, подчеркивает он, сотрудники ТФОМС неоднократно напоминали медорганизациям Самарской области, что оказание медпомощи возможно только при наличии направления из поликлиники: «Это позволило избежать проблем при оплате медицинской помощи при межтерриториальных расчетах».
Солидарны с тезисами ФФОМС и в терфонде Ставропольского края, ратуя при этом за устойчивость системы ОМС, которой угрожают неконтролируемые самостоятельные обращения граждан в организации других субъектов. В таких случаях, поясняют свою позицию в Ставропольском ТФОМС, оплата медпомощи производится дважды: в первый раз по подушевому нормативу финансирования, во второй – напрямую в организации другого региона, где было получено лечение.
Кроме того, отмечают собеседники Vademecum из Ставрополя, когда поток граждан, выехавших на лечение за пределы региона, увеличивается, это приводит к превышению стоимости терпрограммы, не предусматривающей сверхплановое количество случаев лечения, и такая практика приводит к недофинансированию местных медорганизаций.
ТЕРРИТОРИИ ЗАБЛУЖДЕНИЙ
С такой оценкой сложившейся в системе ОМС с «межтерами» ситуации согласно большинство опрошенных представителей терфондов, однако изучение судебной практики позволяет увидеть эту картину иначе. Проведенный Аналитическим центром Vademecum мониторинг арбитражных споров, проходивших между ТФОМС с 1 января 2018 года по 1 октября 2021 года и касавшихся межтерриториальных расчетов, выявил всего 13 дел с вынесенными решениями. Удовлетворены были претензии заявителей (то есть претендентов на оплату) по 11 искам на общую сумму 120,4 млн рублей, по четырем из них ответчиками предпринимались безуспешные попытки оспорить решение арбитража в апелляции. И только два спора на общую сумму 16,8 млн рублей, включая упомянутое дело № А55-18333, завершились отказами истцам.
Еще один иск, уже рассматривающийся в первой инстанции, но в выборку Vademecum по завершенным спорам не попавший, претендует на особое положение в связи с суммой заявленных претензий – с октября 2020 года Кировский ТОФМС в Арбитражном суде Самарской области пытается отбить у того же Самарского ТФОМС 80,3 млн рублей по межтерриториальным расчетам.
Чаще всего судьи, вынося вердикты в пользу истца, ссылаются на уже не раз озвученные (в частности, в делах по сверхобъемам) аргументы: гражданин вправе самостоятельно выбирать, куда обратиться за медпомощью, а медорганизация не вправе ему отказать. Кроме того, как подчеркивается, например, в деле А64-136/2021 между ТФОМС Воронежской и Тамбовской областей, основанием для оплаты «межтеров» является не наличие направления, а наступление страхового случая, то есть «совершившегося события – заболевания, травмы, иного состояние здоровья застрахованного лица, при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС».
«Нормы закона № 323-ФЗ и Положения №543н (об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению), приводят к выводу о том, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи. При этом ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина <…> законодательство не содержит», – говорится в определении Арбитражного суда Республики Калмыкия. Такое решение, подчеркивают в суде, «соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи».
Представители ТФОМС Оренбургской области, комментируя Vademecum свой проигрыш в деле против самарских коллег, тоже недоумевают, почему в их случае суды приняли решение вопреки складывавшейся прежде арбитражной практики и высказанное ранее позиции ВС РФ по «межтерам».
Выбор медорганизации, настаивают специалисты оренбургского терфонда, – право гражданина, а не обязанность, а основанием для получения медпомощи в других регионах, согласно действующему законодательству, считается только наличие полиса ОМС.
И лечащий врач, по мнению собеседников, не тот, кто находится в организации прикрепления, а тот, кого выбрал сам пациент. В поддержку своей позиции специалисты терфонда приводят тезисы из письма Минздрава от декабря 2018 года «О формировании и экономическом обосновании терпрограммы госгарантий на 2019 год»: по их трактовке этого документа, регулятор не считает прикрепление к поликлинике юридически значимым при межтерриториальных расчетах.
Руководитель страховой практики Onegin Group адвокат Алексей Николаев разделяет точку зрения специалистов ТФОМС Оренбургской области: судебная практика, по его оценке, давно сложилась в пользу взыскания средств за лечение без направления, однако ФФОМС и солидарные с центром терфонды намерены ситуацию изменить и в будущем ограничить передвижение пациентов по России.
Николаев как раз напоминает, что еще несколько лет назад Верховный суд РФ (определение № 305-ЭС17-15050 от 25 октября 2017 года, Апелляционное определение коллегии по административным делам № 57-АПГ18-16 от 21 декабря 2018 года) трактовал законодательные нормы иначе, чем в споре Оренбурга и Самары, а именно: застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, без какого-либо направления.
По поводу письма ФФОМС, отреагировавшего на обращение терфонда Московской области, у адвоката Николаева есть особое мнение: «Федеральный фонд всегда льет воду на мельницу региональных фондов. В данном конкретном письме ФФОМС намерен, ссылаясь на прецедент, переломить устоявшуюся практику необязательности направлений, но при этом не комментирует уже существующую позицию Верховного суда РФ и другие дела, основанные на позиции ВС РФ».
Единообразия, продолжает юрист, в решениях одной и той же проблемы в арбитражах разных регионов может и не быть – все зависит от конкретного судьи либо от позиции Верховного суда РФ. Например, по аналогии с Москвой, где суды принялись массово отказывать истцам во взыскании сверхобъемов, где-то могут последовать сложившейся традиции, а могут и отойти от нее. В Санкт-Петербурге, например, и в ряде других территорий позиция судов по сверхнормативной медпомощи осталась прежней: помощь оказана, за нее придется платить.
«Сейчас все участники процесса ждут, какую позицию по этим двум вечным проблемам – по сверхобъемам и по лечению без направления – займет Верховный суд, который пока держит паузу, – говорит Алексей Николаев. – Как я предполагаю, ВС РФ до поры до времени не будет препятствовать формированию различных позиций в арбитражных судах в различных округах».
УВИЛИВАНИЯМИ ПО ВОДЕ
Попытки разрешить проблему маршрутизации пациентов на законодательном уровне или хотя бы через федеральные подзаконные акты, конечно же, предпринимались. Достаточно вспомнить о вышедшем в апреле 2020 года на фоне первой волны распространения COVID-19 постановлении Правительства РФ №432, которым оказание медпомощи за пределами региона (кроме экстренных случаев, онкологической, кардиологической медпомощи, эндокринных заболеваний и заместительной почечной терапии) ограничивалось получением направления – именно от лечащего врача по месту прикрепления.
Еще раньше Белого дома на коронавирусную угрозу отреагировало правительство Москвы, предупредившее руководителей медорганизаций о том, что с 1 апреля Московский городской фонд ОМС будет оплачивать только ту плановую медпомощь, которая оказана в Москве по направлению №057/у-04, выданному лечащим врачом по месту прикрепления пациента или региональным органом власти. Исключения были сделаны для случаев лечения по профилям «онкология» и «гемодиализ».
К началу июня Москва свои ограничения сняла, а в постановлении Правительства РФ появилась оговорка, что новый порядок актуален только для тех регионов, где введен режим повышенной готовности.
И все же, как еще в начале 2020 года рассказывал Vademecum на условиях анонимности руководитель одного из дислоцированных в Москве федеральных центров, проблемы с получением средств по межтерриториальным расчетам при отсутствии справок по форме 57/у-04 случались и до пандемии.
«Дело в том, что сегодня, к сожалению, многие регионы дают указания своим клиникам об ограничении направления в федеральные учреждения, – сетовал наш собеседник. – Приезжают пациенты к нам, а им не дают направления – с указаниями с самого высокого уровня, чтобы деньги не уходили из региона». Более того, из-за участившихся случаев неоплаты со стороны МГФОМС возглавляемому им медцентру пришлось ограничить прием пациентов без направления, предложив взамен платные услуги.
Свое право на оказание медпомощи без декларации 057/у-04 клиники отстаивают в арбитражных судах. Одно из последних подобных решений, вынесенное в сентябре 2021 года кассационной инстанцией – Арбитражным судом Западно-Сибирского округа, прямо указывает, что наличие или отсутствие направления не является значимым при оплате медпомощи за пределами региона прикрепления, а принципиальное значение имеет наступление страхового случая. В этом деле, инициированном клиникой «Абсолютно здоров» против ТФОМС Кемеровской области о взыскании 29 млн рублей, и первая, и вторая инстанции вынесли решения в пользу истца.
Последнее слово в затянувшемся споре всех со всеми, убежден директор ТФОМС Самарской области Владислав Романов, должно остаться не за арбитражными традициями и не за Верховным судом, а за буквой закона. «Мы полагаем, что ФЗ-323 необходимо дополнить нормой о том, что получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований осуществляются по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи», – предельно подробно формулирует Романов.
По идее, подобная формулировка должна содержаться в тексте законопроекта №875655-7 о внесении изменений в ФЗ-326, с июля 2020 года зависающего в Госдуме между первым и вторым чтениями. По информации Vademecum, в одном из черновиков этого документа говорилось, кроме прочего, и о том, чтобы загодя определять объемы медпомощи, которая будет оказана за пределами региона и вписывать эти прогнозируемые лимиты в терпрограмму ОМС. В октябре 2021 года законопроект был передан на рассмотрение группе депутатов нового VIII созыва.
Источник:
Vademecum №5, 2021Фото: ampravda.ru